专家门诊每次都爆满,限号到25,总要看到接近50个号。其中不乏很多病友舟车劳顿,起早贪黑,就为咨询一些有关慢性萎缩性胃炎的问题,这既占用了极大的医疗资源,加剧医疗资源的匮乏程度,也让医生重复劳动,喝水上厕所时间都没有,甚是辛苦。为此,我将一些常见问题列举如下,并一一解答: 1、反复上腹部饱胀不适,多次胃镜检查都提示慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,这是啥毛病?反复上腹部饱胀不适,伴有嗳气,或者有轻微隐痛,也有患友诉有嘈杂烧心,但反复胃镜检查都只是提示慢性萎缩性胃炎,这其实也说明这样的症状更多只是功能性消化不良,而不是有严重的问题,医生会处方一些促进胃蠕动的药物如吗丁啉,也会用点中成药帮助调理。 2、胃镜反复提示慢性萎缩性胃炎,危险吗?会长胃癌吗?慢性萎缩性胃炎,从医学角度解释,只是胃的最里面一层的一些固有腺体(图示黄色线里的小管子)变少了,患友可以简单的理解为胃里面的一层黏膜变薄,这大多数是幽门螺杆菌感染的结果。慢性萎缩性胃炎有一定的癌变概率,但绝对不要因为有萎缩性胃炎就担心过头。我经常跟患友解释,慢性萎缩性胃炎和慢性浅表性胃炎都有可能会长癌的,只是概率不同而已。我也会打一些比方,就好比买彩票,慢性萎缩性胃炎的人花了10块钱,买了5张彩票,浅表性胃炎的人只花了2块钱买了一张彩票,将来中奖的概率,萎缩性胃炎的人肯定比浅表性胃炎的人高,而且高5倍;听上去很可拍,可10块钱买彩票中1000万大奖的概率有多少呢?还没中奖呢,就开始开心,这不是傻瓜吗?因为患了慢性萎缩性胃炎,就开始担心得癌,其实也犯了一样的错误,大可不必。3、如果确认了慢性萎缩性胃炎,应该怎么正确对待呢?确认了慢性萎缩性胃炎,需要正确对待,却不要为此担心过头,更不必为此惶惶不可终日,吃不香睡不着。慢性萎缩性胃炎是有不同程度的,根据日本研究,可以分成6个等级。虚线代表没有萎缩的地方,白色的区域是萎缩的范围,根据萎缩的的面积,慢性萎缩性胃炎分为C1,C2,C3(也有人写C0,C1,C2),O1,O2,O3。这种分类是说明萎缩的范围的。萎缩范围大小不同,将来癌变的可能性也不相同。日本一项研究,一共27777个慢性萎缩性胃炎的病人参加,其中有272个病人有早期胃癌,有135个病人有中晚期胃癌,最后研究结果:C0(其实就是没有萎缩)人,胃癌检出率是0.04%,也就是1万个人里,才有4个癌;C1的萎缩人群里,一个癌也没有;C2,胃癌检出率0.3%……。最高的是O3这一群人,胃癌检出率是5.3%,意味着O3萎缩的人群,胃癌检出率是C2人群的14倍左右。因此,已经确认慢性萎缩性胃炎的患者,了解一下自己萎缩的范围,知道相应的风险,再遵照医生的要求,定期复查胃镜。我平时建议,C0人群,每3-5年检查一次,除非患友自己有胃癌家族史;C1-C2人群,2-3年一次胃镜检查;C3-O1的患友,2年一次胃镜检查;O2-O3的患友,最好每年一次胃镜检查,以方便及时查出小的病变,胃镜下切除就可以解决问题了。4、慢性萎缩性胃炎,有药物可以控制吗?现在的观点认为,慢性萎缩性胃炎跟幽门螺杆菌感染、饮酒等因素有关,因此,在发生之处,控制幽门螺杆菌感染,停止饮酒,慢性萎缩性胃炎有望好转乃至消失,但这个时间点难以把握。所以,对于轻度的萎缩性胃炎(C1、C2),及时根治幽门螺杆菌,或许有很大的机会去逆转慢性萎缩性胃炎。但如果萎缩的范围已经很广泛,达到C3或者O1、O2乃至O3的范围,那根治幽门螺杆菌也不能去除慢性萎缩性胃炎。至于将来会不会有更新的研究结果,现在还只能期待。所以,有患友坚持服用胃复春,也有患友求助于祖国医药,这都可以。轻度慢性萎缩性胃炎的患友,平时有明显的不舒服,只要对症治疗,及时根治幽门螺杆菌就可以了。中重度萎缩的患友一味追求治愈可能不是正确的选择。5、胃镜报告慢性萎缩性胃炎,可活检病理报告了慢性非萎缩性胃炎,这是怎么回事? 胃镜报告了重度萎缩性胃炎,可活检化验结果说是轻度的,这有又是什么情况?上面的图示:幽门螺杆菌感染与胃炎和萎缩发生的模式图。图1:正常的胃,胃上接食管,胃食管连接的地方是贲门;紫色区域是胃底胃体,黄色区域是胃窦,胃底体和胃窦长的胃粘膜样子是不同的,结构也不一样。幽门螺杆菌有短短的尾巴(图中形似蚂蚁),它刚开始就在胃的下部(幽门腺区)定居繁殖(图2),然后逐步沿着胃的小弯(靠图左边的那个边)开始向上爬,引起胃小弯、胃角等发炎(图3)。时间久了,发炎的部位就出现萎缩,慢慢也就有了肠上皮化生和不典型增生(图4)。图4中,绿色的区域是萎缩的区域,而橙色的部分是非萎缩上皮。其实,即便就是已经萎缩的绿色区域,也不是所有的胃的粘膜都均匀一致的萎缩。如果活检取在绿色区域的非萎缩黏膜,或者取在橙色的非萎缩区,尽管内镜下的确看到了胃的黏膜发白、变薄、黏膜下的小血管都露出来,内镜医生诊断了萎缩性胃炎,活检也可能只报告炎症而没有萎缩,这是很常见的现象,也不是内镜医生诊断错误。有时候内镜报告写了重度萎缩性胃炎,可活检报告轻中度,不一致,这不是说内镜医生或者病理医生哪一方出了错误,而是因为他们判定的标准不同。内镜医生报告萎缩性胃炎严重程度,往往依据的是萎缩的范围,C1-C2报告轻度,C3-O1报告中度,O2-O3报告重度萎缩,可病理医生依据的是他拿到的那点组织上固有腺体数量多少。事实上,这两者之间经常会不一致,有的人萎缩的范围很广,但黏膜固有腺体减少并不特别厉害。当然,萎缩的范围越广泛,发白变薄最明显的黏膜,也该是萎缩最厉害的地方。在这里活检,病理医生报告的萎缩程度会比较重一些。6、慢性萎缩性胃炎是不是癌前病变?肠上皮化生呢?如上所述,慢性萎缩性胃炎只是发生胃癌的风险高一点而已,这还远远不是癌前病变,它跟胃腺瘤性息肉、胃溃疡等统称为癌前疾病,距离癌变还有“十万八千里”。肠上皮化生也是慢性萎缩性胃炎的一个表现,患友可以这样理解:胃里的幼稚细胞,在反复炎症刺激之下,在长大成人的过程中迷失了方向,长出肠的上皮细胞来了。归根结底,肠上皮化生还是慢性萎缩性胃炎,不是癌前病变,依旧是癌前疾病的范围。癌前病变,是指胃的上皮有了重度异型增生,也就是现在病理报告里经常提到的高级别上皮内瘤变,这才是癌前病变。遇到病理报告里有“中重度不典型增生、高级别上皮内瘤变”,那就立即就医,请医生帮助处理。7、慢性萎缩性胃炎,平时饮食要注意什么?怎么保养?患有慢性萎缩性胃炎的患友,平时不要紧张过度,一有萎缩性胃炎就担心胃癌,那无异于“杞人忧天”。所以,除了遵照医嘱定期复查,平时注意养生就足够了,也没有什么特别的保养措施。平时饮食注重健康平衡就行:粗细搭配(粗粮细粮都要有),荤素搭配,准点饮食,不要暴饮暴食,不要频繁食用腌制食品如咸鱼、咸肉等。可以少量饮用低度酒,但忌讳长期饮用高度白酒。少许辛辣饮食也不是不可以,但以自己食用舒适为度。
老李是俺的一个老病人,2014年6月10号做了第一次胃早癌切除,手术结果是个很早的癌。老李人很憨厚,对俺言听计从,手术后3个月复查了胃镜,手术后第6、12个月复查胃镜和CT,都没有发现异常。手术满一年时,老李带了女儿女婿和老伴一家来,还带了小公鸡给我,闹得诊室里“半夜鸡叫”,那印象很是深刻。2016年5月31号,老李又来复查,我依旧按照规矩进行详细的全方位的检查,这次,除了发现了胃窦的疤痕组织以外,在胃窦胃体交界的地方发现了一个凹陷,活检化验的结果,又是个癌。这次,老李一家都紧张不已。其实,中华消化内镜学会关于早期胃癌切除的建议里已经明确阐述了这种现象:在第一个早癌切除以后1年以上再次发现的早癌叫“异时性癌”,绝大多数跟第一个癌有类似的分化程度,只要还是内镜切除适应证范围之内,实行二次内镜切除也是安全和有效的(数几十篇文献支持)。日本有个医生,从第一次给一个病人发现并切除了一个胃早癌以后,连续随访13年,共发现并成功切除了8个早癌,病人的胃一直得以保留,并拥有很好的生活质量(Clinical Journal of Gastroenterology,2014,7:490-495)。我想,这位患者连续13年都选择这位医生进行复查,并选择内镜切除,这中间透露的良好的医患关系,真是让我羡慕不已。我把查阅文献的情况如实向老李讲解,老李要求检查后再做治疗方案的选择。2009年8月,在2006年第一个病灶切除后的疤痕旁边,一个红色的病灶,切除后病理证明是癌。2010年8月,在远离前两次切除疤痕的胃窦大弯,再次成功发现并切除一例胃早癌。2011年3月,胃体小弯发现新的病变,切除后病理再次证实是胃早癌。这是历次切除后形成的疤痕。2016年6月8号,我给老李安排精查,完全是个边界清楚的癌,但癌及周边的黏膜都没有太大的结节感,凹陷也不深,放大后看到了分化癌的特征,符合内镜切除的要求。这次的术前谈话,我出了选择题,老李选择外科手术切除或者内镜切除我都认为是可接受的。老李反复看了我准备的材料,尽管似懂非懂,最后可能还是基于连续两年随访建立起来的感情联系,老李对我深信不疑,不顾女儿女婿的反对,已然决然的签好了手术知情同意书。术后的病理结果完全如我所料,高中分化癌,只累及了黏膜层,基底及周边切缘干净,血管和淋巴管没有癌细胞累及,再次达到治愈性切除的要求。2016年9月27日,老李再次笑嘻嘻来医院复查,拿着镜子给老李复查时,我默默祈祷,千万不要再有第3个。这对老李和我都不是好事,所幸,这次没有任何异常,创面也愈合良好。目前,老李还是按照计划在复查,没有发现新的病灶。异时性癌显然不只是在老李一个人身上发生。据文献记载,异时性癌5年累计发生率达到5%左右,甚至有报道高达15%左右。异时性胃癌跟多发生于老年男性,如果以前有开放型慢性萎缩性胃炎,发病率可能更高。尽管有研究显示,杀灭胃里的幽门螺杆菌有降低异时性胃癌发生的风险,但根治幽门螺杆菌后异时性胃癌时而被发现,而且外形更加不典型,更加不容易被发现。因此,第一次早期胃癌切除后复查的方法是:术后3个月胃镜,术后6、12、24、36、48、60个月复查胃镜和上腹部的CT(要做平扫,然后再打造影剂做增强,只有这样才能确认肝脏和大血管旁淋巴结有没有转移)。每一次复查胃镜,都需要按照要求先去泡去粘液,检查者最好是有经验的内镜医生,对胃的每个部分每个角落详细拍照,谨防遗漏。甚至有文献认为,既然个人的遗传因素不可改变,而导致发病的环境因素又不十分明确,那留着的胃总有发生胃癌的风险,因此,第一次胃早癌切除后应该随访终身。
老年男性,持续Hp感染,慢性萎缩性胃炎,EGGIM评6分,广泛肠化。Hp现症感染的广泛肠化,预示着高胃癌风险,仔细检查,果然有很大的收获。一个胃,3个确诊的胃癌,两个高度可疑癌(把握比较大),1个怀疑(把握性比较小)。据说这两天幽门螺杆菌概念股暴涨,宣传Hp感染的危害也好多年了。可临床看到的是两个极端现象:1、追着医生要求杀菌的,恨不得全家老小都来杀菌;2、一把年纪甚至80岁了,从来没检查,也就谈不上杀菌。什么时候能够向日本学习,在高中阶段就查幽门螺杆菌并妥善处理呢?喊了多少年的肠化,好像国内医生还很少根据OLGIM或者EGGIM来评估肠化从而预测胃癌风险,这可比瞎子算命准啊!来自欧洲的研究证实,3种评估系统(EGGIM、OLGA和OLGIM)在早期胃肿瘤风险评估中的实用性。与组织学评估系统OLGA和OLGIMI相比,EGGIM评估系统可以避免黏膜活检,是其巨大的优势。应用EGGIM评估,需要仔细全面检查整个胃粘膜,而不局限于粘膜活检获得的‘快照’信息。正如研究者在论文中所提到的,这项研究开展于一个采用虚拟染色内窥镜(窄带成像)评估胃粘膜异常并预测胃癌风险的专业工具。参考文献:EndoscopicGradingofGastricIntestinalMetaplasiaPredictsGastric-CancerRisk-Medscape-Feb25,2020.
[cp]#直肠癌#低位直肠癌(距离肛门口<5cm)是个讨厌的疾病,外科手术要把肛门切除,同时在腹壁做造口(图1,图2),然后终身带着粪袋(图3),这种痛苦想想都难以忍受。所以,要及时检查,发现早期直肠癌(T1a),内镜下切除就可以保住肛门,也就保住了自己正常的生活,这样的手术目前已经做完150多例了,效果良好。即便不是T1a(只长在粘膜表面的粘膜肌层以上),T1b乃至浸润超过1000微米的老年人,内镜下切除病灶再去放疗,也能保住肛门,维持正常的生活。昨天下午奋斗靠三小时,就为保住一个老人的肛门(图5是切下来的标本,8cm乘以8cm大)。年龄小于50岁的T1b(粘膜下浸润超过1000微米),或者已经长到小血管小淋巴管里的癌,还是不要太刻意保肛了,这时候保命更要紧。
ESD开展十几年的单位,食管表浅鳞癌ESD标本的病理报告也就这些字,现状让人担忧。 标准报告需要涵盖下列内容,一个也不能少: 1,部位; 2,组织学性质(MM以下最好要报告分化程度); 3,大体形态(
1,我们对于“低级别上皮内瘤变”的认识和判断,不能只来自于病理医生写的“报告”,最好能自己看看内镜报告和取材的部位,超过2cm以上边界清楚的病变,还是要考虑到“有癌却又低判为低瘤”的情况;对于Hp阳性
病人因为吞咽困难来医院,胃镜发现中晚期食管癌。检查本就到此为止,但习惯还是驱使我去完整检查,意外发现微小胃癌。 这么看,只是看到一个小红点! 靠近看,有一点红晕。 放大看,癌出来了! 为防止活检后找不到,用最简单有效的办法立即切除。 标本就这么大。 2.5mm的胃早癌,片刻搞定! 消化道肿瘤诊治进入“早”时代,早期诊断,早期微创切除!实现早诊早治目标的根本,是医生多一份仔细,病人才能多一份幸福!
切下来的肿瘤! 切完以后的创面! 切下来的标本,十公分多 更大的病变也能切完! 这个病变18cm×13cm,再创新高! 辛苦的是我的手指!
学术期刊撤稿事件中的冷静思考 游苏宁 日前,我国科技界最吸引人眼球的新闻事件就是施普林格出版集团发布声明,撤销其麾下期刊《肿瘤生物学》所刊登的107篇论文,创下了正规学术期刊单次撤稿数量之最。作为一位办刊逾30载的出版人,笔者以为,期刊的撤稿由来已久,属于正常情况,不值得大惊小怪。但此次被撤稿论文的作者全部来自中国,原因是论文作者编造审稿人和同行评审意见,难免令人匪夷所思。众所周知,学术期刊发表的论文必须经过严格的同行评议,绝非如今大行其道的自媒体,一本严肃的学术期刊和声名显赫的出版集团在其中必定难辞其咎。作为资深的办刊人,笔者在此愿谈谈自己对这一焦点新闻事件的冷静思考。 撤稿问题并非中国特色 质疑学术论文造假乃至学术期刊撤稿的事件,在世界各国均不足为奇,对于中国作者学术论文的撤稿也并非首次。除了这次施普林格出版集团发布107篇论文遭撤稿,2015年和2016年,中国学者先后遭遇BioMed Central出版集团和施普林格的集体撤稿,共计105篇论文。2015年,《科学美国人》宣称,权威科学期刊的学术抄袭问题严重,且涉嫌造假的论文多数来自中国。该期刊以位于上海的医学论文机构 MedChina为例,称中国存在“论文工厂”,只要花钱就能将名字挂到论文上。根据中国科学引文数据库刘筱敏提供的资料显示:全球被撤稿最多的个人为日本的Yoshitaka Fujii,一共被撤稿183篇。可见撤稿不仅是世界问题,也绝非中国最盛。依笔者愚见,个别作者的学术水平和科研道德并不能代表其国家科技界的整体素质。已有资料显示,随着我国科学研究的突飞猛进,中国作者的国际话语权日益增强,中国作者每年在国际学术期刊上发表的论文早已突破25万篇,多种久负盛名的国际名刊中不乏源于中国的优秀科技论文。根据SCI-JCR统计,这次撤稿的《肿瘤生物学》在肿瘤学领域的213种期刊中,以影响因子排序,仅位列第104名。仅以一本世界中等水平期刊带有偏见的举措来以偏概全,抹黑我国的科技发展和贬低中国科技工作者的科研道德水平,甚至有人将被撤稿上纲上线到阻碍了国家的科技进步甚至创新步伐,窃以为实属不当。 形同虚设的审稿流程 依据撤稿者公开的理由,论文的发表者通过伪造莫须有的同行评审得以在审稿过程中蒙混过关,使得论文投稿者“既是运动员,又充当了裁判”,因此导致论文得以发表。作为办刊人,笔者对这种说法不敢苟同,窃以为这是办刊人和出版者推卸责任的托词,无异于掩耳盗铃。作为一家享誉全球的出版集团,无疑拥有功能强大的数据库和先进的审稿系统,如果真如出版者所言,这107篇专业是医学的作者都能通过雕虫小技就使其论文得以发表,那岂不是表明编辑绝非一技之长,出版更无任何专业所言,这实在是自欺欺人,难以令人信服。以笔者服务的中华医学会杂志社而言,在长达百年的办刊历程中,为了保证期刊的学术质量,早已形成并恪守严格的审稿流程,对所有的学术稿件在审稿过程中均采取三审制度:即编辑初审、多位审稿人外审、审稿小组或编委会终审。随着网络化和现代化技术的发展,我们早就创建了自己的网上审稿系统,数据库中有超过1万名有真实姓名和详实资料的审稿人在为期刊出版把关。平心而论,此次论文因虚假同行评审问题被撤,除了作者本身罪不可赦之外,窃以为编辑部对稿件采用同行评议的过程似乎形同虚设,不排除有第三方中介的存在,而且这些中介与编辑部有着千丝万缕的联系,也不排除办刊人以经济利益为目的、与第三方中介相互勾结共同打造“掠夺性期刊”。值得注意的是,被撤稿的论文发表时间从2012年至2016年。此次撤稿是2015年撤稿事件的延续,尽管2年前出版者就已经将此事公之于众,但并未采取任何亡羊补牢之举措。有鉴于此,出版集团和编辑部仅以存在内控机制不完善、审核把关不严格等借口来搪塞,并没有采取积极而有效措施防止类似事件的再次发生,必定难辞其咎。 编辑工匠精神的缺失 近年来,中国科研实力大幅度提升,论文发表总数早就位列全球第二,这被视为中国科技崛起的重要标志。而医学领域恰恰是论文产出大户,医学论文占据着全球论文的一半左右。透过现象究其本质,涉及到我国医务作者科技论文撤稿的事件不断发生,必然有其客观的原因。首当其冲的是目前对中国医生晋升职称评价体系的问题,临床医生也要按照大学的科研评价标准进行评估,实属勉为其难。临床医生一边要忙着救治患者,同时又要为撰写论文操心,必定是鱼和熊掌不可兼得。于是国际上某些学术期刊、中介机构为了赚钱,在中国医院的科研大跃进中与医者各取所需地“携手并进”,合伙制造学术垃圾。作为科技期刊的编者,尽管我们不应袒护这些被撤稿文章的作者,但理当反思是否真正履行了学术发表守门人的职责。尽管出版集团在调查中了解到不少作者是通过第三方中介投稿,坦言第三方中介对虚假同行评审负有不可推卸的责任,是我们共同的“敌人”。但笔者以为,编辑工匠精神的缺失是编者挥之不去的痛。传统上期刊是允许作者推荐审稿人供编辑部参考选用的,为何第三方中介能够假手其间?笔者以为这并非完全是导致同行评议的漏洞,从轻处而言无疑是学术编辑求真务实、一丝不苟的职业精神的缺失,从重处来看也不能完全排除编辑、出版者与中介公司为了共同的利益而狼狈为奸。因此,对学术期刊的出版来说,倡导工匠精神必将有助于创建风清气正的出版环境。 中国期刊协会副会长、《编辑学报》副主编
2014南京鼓楼消化及消化内镜论坛将于5月22-25召开!参见微博@诗一般美的POEM。